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胸脐皮瓣在修复手及前臂热压伤创面的护理体会
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【生物制药的论文】【摘要】 目的：总结胸脐皮瓣带蒂转移修复手及前臂热压伤创面的围手术期护理的重要性。方法：对使用胸脐皮瓣带蒂转移修复手及前臂热压伤创面的15例患者进行周密的术前准备和有效的术后皮瓣的观察和护理。结果：15例皮瓣全部成活，术后无血管危象发生。经6个月～2年的随访，所有患者对前臂、手部功能和外形表示满意，皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性；但皮瓣感觉欠佳，供区瘢痕较明显。结论：在应用胸脐皮瓣移植修复手及前臂热压伤创面的过程中，做好围手术期护理工作是手术顺利进行的关键，尤其是做好心理护理、基础护理和仔细观察皮瓣血运及功能，为手术成功提供重要的保证，从而最大限度地减少了手术的危险性和手术并发症的发生。
【关键词】 胸脐皮瓣 热压伤 修复 手术 护理
随着工业的飞速发展，机械化程度愈来愈高，手及前臂压伤患者逐年增多，压伤是一种严重的创伤，清创后多合并掌骨、指骨、尺桡骨和肌腱外露，或部分指骨缺损，神经、血管严重挫灭失活，在修复过程中相当棘手，需用大面积皮瓣修复，以最大限度的恢复手和前臂的功能。2005年以来，我们通过对使用胸脐皮瓣带蒂转移修复手及前臂热压伤创面的15例患者进行周密的术前准备和有效的术后皮瓣的观察和护理，获得满意效果，现总结如下。
1 临床资料
本组共15例，均为男性热压伤患者。损伤部位：前臂掌侧及手部掌侧8例，前臂背侧及手背侧7例。所有患者清创后均存在不同程度的神经、血管、肌腱损伤和骨外露。入院后急行减张，根据患者情况，清创后1～2天行同侧胸脐皮瓣修复术。皮瓣面积为4cm×8cm～22cm×2cm。15例皮瓣全部成活，术后无血管危象发生。经6个月～2年的随访，所有患者对前臂、手部功能和外形表示满意，皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性；但皮瓣感觉欠佳，供区瘢痕较明显。
2 术前护理
2.1 术前护理 了解患者的心理状况并进行心理护理是整个临床护理中重要一项。通过与患者沟通我们了解到由于损伤部位的组织缺失及功能损伤，他们的精神创伤很大，思想包袱重，大多数患者都担心手术的成功性和术后效果，以及手术医师的经验等，针对他们的不同心理特点，我们向患者做了相应的心理护理及健康宣教，让他们了解手术成功的可靠性及手术的主要步骤以及术后注意事项，解除他们的思想顾虑，协助患者树立对医护人员的信心，以期达到患者与医护间最大化合作，确保手术的成功。
2.2 病人准备 协助完成各项辅助检查，排除潜在的疾病及手术禁忌症。术前做好供皮区皮肤的准备，动作轻柔，避免供皮区皮肤划伤、破损，防止感染，以免延误手术。告知患者术后注意事项，禁止吸烟，避免烟草中的尼古丁成分引起血管收缩，影响皮瓣血供。
3 术后护理
3.1 病室内要求保持安静、清洁、舒适，布局合理，减少交叉感染，控制室温25～28℃，温度过高，患者不适，温度过低，局部血管痉挛，影响血运[2]。控制湿度60%～70%。每日紫外线消毒1次，时间为1/2h；向患者家属进行宣教，尽量减少家属及亲友的探视，避免交叉感染。严密观察体温、脉搏、呼吸并注意热型变化，心率、心律变化和呼吸频率、深度，发现异常及时通知医师处理；输液护理做好静脉穿刺、输液护理，注意保护静脉，并按要求做好静脉切开、套管针穿刺护理。
3.2 于患者清醒6小时后给予舒适的体位，避免皮瓣受压扭转，使患者得到较好的休息，安置患者取半卧位，以利于动脉充盈及静脉回流，减轻组织水肿。胸脐皮瓣蒂长，活动灵活，为了避免牵拉、扭转，同时保持功能位，注意保护好石膏托外固定。皮瓣观察要从术后回到病房开始，为时18天，而术后24小时尤为重要。因此，术后每2小时观察记录一次，如情况正常，可改为每4～6小时观察记录一次。为了便于观察皮瓣，我们设计了窗口皮瓣，即包扎时皮瓣远端敞开暴露，通过观察皮瓣皮肤的温度、颜色、弹性和毛细血管充盈时间的改变，及时发现血管危象。移植皮瓣术后有轻度肿胀，3日后逐渐消退，毛细血管的反应是重要的体征，即在每次观察时用棉签或手指轻压移植的组织瓣皮肤，除去压迫等候1～3秒，皮肤恢复压前颜色，提示组织瓣的微循环良好；超过4～5秒以上，则动脉性供血不足，反应动脉痉挛或栓塞；小于1秒伴有组织瓣皮肤充血，肿胀为静脉血管危象，我们要严密观察，这是保证皮瓣成活的重要措施之一。对于因固定给患者造成的不便，应加强生活护理，并说服患者积极配合治疗。手部的血供丰富，术中有效的止血及术后固定患手，是防止术后皮下再出血最有效的办法。注意观察腕部植皮区及供皮区包扎敷料的渗血情况，应经常检视敷料有无松紧，有无浸透、有无臭味等。
3.3 术后皮瓣局部给60W烤灯持续照射7～10天，烤距为30～40cm，用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，促进血液循环。但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，夏季间歇照射。
3.4 术后由于供、受区手术创伤较大，加之肢体的肿胀，以及供皮区疼痛等，使病人烦躁不能充分休息，导致周围血管痉挛，而不利于移植后组织器官血液供应，因此我们常规给予镇痛泵持续镇痛，以确保手术的成功。
3.5 嘱病人进食高蛋白、高维生素饮食，以增强抵抗力，帮助皮瓣存活，促进伤口愈合。遵医嘱术后一周内应用解痉、抗凝、抗生素等药物。
3.6 常规于术后18天断蒂。尽早指导与协助患者进行功能锻炼，减少因瘢痕增生引起的功能障碍。向患者讲明早期活动的重要性及可能性，鼓励早期活动。
4 小结
通过对15例应用胸脐皮瓣移植修复手及前臂热压伤创面患者进行围手术期的精心评估和细致护理，15例患者均为一期愈合，皮瓣形态良好，手功能满意。在应用胸脐皮瓣移植修复手及前臂热压伤创面的过程中，做好围手术期护理工作是手术顺利进行的关键，尤其是做好心理护理、基础护理和仔细观察皮瓣血运及功能，为手术成功提供重要的保证，从而最大限度地减少了手术的危险性和手术并发症的发生。
【参考文献】
[1] 范启中，王成棋，王世明，等．胸脐皮瓣的解剖研与临床应用[J]．中华为微外科杂志，1987，10（2）：129．
[2] 韩玉珍，刘淑莲．带血管蒂皮瓣移植修复四肢皮肤缺损的护理[J]．泰山卫生，2004，28（2）：34～35．
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