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研究静脉全麻在内镜诊疗中的应用
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【中医 论文】摘要： 目的 研究静脉麻醉药咪唑安定和异丙酚联合应用于内镜检查中的可行性和安全性。方法 ASAⅡ级以下，镇静组胃镜检查者60例、结肠镜检查者36例，同期普通胃镜60例、肠镜36例为对照组；观察在静脉麻醉下生命体征的变化、 镇静效果分级、并发症发生率以及用药总量、检查后清醒时间和离室时间，并与对照组比较。结果 镇静组效果分级在4～5级，对内镜操作无记忆，且在进境、退镜时血压、心率与入室时基本无异，而对照组在进镜时血压、心率有明显升高；两组比较差异有显著性（P<0.05）。镇静组恶心呕吐、咳嗽、躁动、咽部不适发生率分别为0、8.3%、10%、0，而对照组分别为38%、1.7%、28%、24%；镇静组清醒时间为(7.86±2.21) min,术毕室内留滞时间为(18.25±3.56) min，而对照组室内留滞时间为(5.12±1.32) min；胃镜总用药量咪唑安定(2±0.25) mg，异丙酚(100±20) mg；肠镜用药量咪唑安定(2±0.25) mg，异丙酚(150±30) mg。结论 静脉麻醉下的内镜检查是操作简单、安全可行的，其术毕室内留滞时间较普通内镜检查稍长, 应由经验丰富的麻醉医师和内镜检查医师合作完成，检查室内应常规配备急救药品和器械，以确保安全。
关键词： 静脉全麻； 咪唑安定； 异丙酚； 胃镜； 肠镜
Abstract:Objective Studying the feasibility and safety of joint application of midazolam and propofol during endoscopic procedures. Methods ASAⅡ class below, 60 cases of gastroscopy and 36 cases of colonscopy in sedative group were administered with intravenous midazolam and propofol, in controlling group, 60 cases of gastroscopy and 30 cases of colonscopy were treated with routine procedures; the changes of blood pressure (BP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation(SpO2), the grade of sedation effect, the rate of complications (respiratory depression, blood pressure descendent, nausea, vomiting, cough and restlessness), total dose, the time of waking (eye opening in response, can answer question) the time of leaving room in sedative group were compared with controlling group . Result In sedative group, the grade of sedation effect is in 4 ～5 classes, with no memory of examination, inserting and withdrawing of the endoscopes, the change of blood pressure, and heart rate were slight. But in controlling group, blood pressure and heart rate go up obviously during examination. Comparison of the two groups （P<0.05）showed significant statistic difference. The incidence of nausea and vomiting , cough , restlessness, swallow discomfort in sedative group (0, 8.3%,10%, and 0% respectively) were remarkable lower than those in the control group (38%, 17%, 28%, and 24% respectively, P<0.05); In sedative group, awaking time was (7.86±2.21) min, the indoor staying time was 18.25±3.56 min, but in the controlled group, indoor staying time was (512±1.32) min; Gross dosage for gastroscopy: midazolam (2±0.25) mg，propofol (100±20) mg；and gross dosage for colonscopy: midazolam (2±0.25) mg，propofol (150±30) mg.Conclusion Endoscopic procedures under intravenous anesthesia was simple and safe. And the indoor staying time was slightly longer. It should be finished cooperatively by experienced clinical physicians. First aid drugs and apparatus should be prepared to insure the safety.
Key words: intravenous anesthesia; midazolam; propofol; gastroscopy; colonscopy
随着人们物质生活的改善和对生活质量要求的提高，近年来对于常规的消化道内镜检查，“无痛”已成为患者能接受该项检查或治疗的首要条件，这给以“起效迅速苏醒快”为优势的静脉麻醉开辟了新的业务空间。本研究采用咪唑安定和异丙酚配伍应用于内镜检查的患者，观察术中呼吸、循环指标以及术后清醒时间，并与同期普通内镜检查进行对照，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 96例要求接受“无痛”
内镜检查的患者，其中胃镜60 例，肠镜36 例；男69 例，女27 例，年龄15～79岁。ASA分级Ⅱ级以下。随机选择同期普通内镜检查患者96例，胃镜60例，肠镜36例为对照组。
1．2 方法 患者治疗前均经过胃肠道准备，排除禁忌证；麻醉医师常规访视病人，作出评估；年龄大于60岁者做心电图检查排除心血管系统疾患。患者入室后开放静脉、接三通；常规测血压、氧饱和度，进行心电监护。在静脉开放后即给予阿托品0.25 mg，其目的是止泌、减少胃肠蠕动、预防性提升心率；根据需要摆放体位，鼻导管给氧，静脉给予咪唑安定(0.02～0.06)mg/kg(徐州恩华药业产)，缓慢静注，注速1 mg/30 s，然后给异丙酚(1～1.5) mg/kg（美国雅培产），作为首量，快速静脉补液；观察患者，待出现睫毛反射消失，呼之不应，呼吸、心率、血压等基本平稳时可插镜操作，术中根据需要分次注射异丙酚。待内镜操作基本结束，开始退镜时停注麻醉药品。清醒后回访患者对操作过程有无记忆并加以记录。
1．3 监测 病人入室后连续监测心率、氧饱和度和血压，取入室、进镜、退镜后3个时点记录，记录镇静效果分级、并发症发生率（呼吸抑制、血压下降以及恶心、呕吐、咳嗽和躁动）以及用药总量、检查后清醒时间（呼之睁眼、可回答问题）和术毕离室时间。对照组患者不用任何静脉药，入室连续监测心率、血压、氧饱和度，取入室、进镜、退镜3个时点记录，同时记录并发症发生率和术毕离室时间。
1．4 麻醉镇静效果分级 采用Ramsay分级法，要完全抑制咽喉反射，往往需要深至5~6级的镇静，目前的内镜镇静术多维持在3级以上水平。
1．5 统计学处理 所有计量资料以均数±标准差（±s)表示，采用SPSS10.0统计软件进行统计学处理。组内比较用配对t检验，组间比较用团体t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
96例观察组患者均在静脉麻醉下完成内镜操作，镇静效果分级在4～5级，对内镜操作无记忆，回访满意率100％。胃镜总用药量咪唑安定（2±025）mg，异丙酚（100±20）mg；肠镜用药量咪唑安定（2±025）mg，异丙酚（150±30）mg；
2.1 检查前后两组的血压、心率、氧饱和度的变化两组患者血压、心率、氧饱和度在入室均无差别，观察组在进境、退镜时血压、心率明显较对照组平稳，与入室相比偏低。对照组在进镜时血压、心率较入室时有明显升高,见表1。
表1 两组患者血压、心率和血氧饱和度的变化（略）
Tab.1 Variations of SBP, DBP, HR, SpO2 in the two groups
与观察组比较:*P<0.05； 与入室比较: ＃P<0.05（t检验）
2.2 不良反应观察组中有12例氧饱和度下降，最低达92％，经轻托下颏即好转；血压下降均未达入室血压的20％，未经任何处理。胃镜检查中有3例发生呃逆，5例咳嗽，检查完毕即停止，无需处理；对照组胃镜中有较多患者发生恶心、呕吐、咳嗽、躁动、咽部不适感，唾液分泌明显增多，有一例患者2周后改做无痛胃镜。肠镜患者均有不同程度疼痛，其中有2例肌注强痛定后得以完成。见表2。
2.3 清醒时间和离室时间观察组患者在停药后（7.86±2.21）min清醒，多数在检查完毕呼之即可睁眼；清醒后言语清晰、回答问题准确，对检查过程不能回忆。在检查完毕室内留滞时间为（18.25±3.56）min，而对照组在室内留滞时间为(5.12±1.32)min，差异具有显著性(P<0.05) 。
表2 两组患者并发症比较 （略）
Tab.2 Comparison of complications of the two groups
与对照组比较：*P<0.05(χ2检验) 3 讨论
消化内镜的普及是近年来消化领域进展的一个重要方面，也是处理许多消化系疾病的一项有效手段。内镜操作属非创伤或微创性技术，胃镜检查刺激咽部容易引起恶心，特别对有慢性咽炎、长期吸烟以及咽部敏感的人，反应更明显；肠镜检查在肠镜过弯曲部位时，容易引起肠痉挛，疼痛、腹胀，特别是体质瘦小或做过腹部手术的病人反应更重。少部分病人因无法耐受而影响诊治效果或使操作中断。此外，尚有极少数患者因过度紧张、恐惧或无法合作而诱发心肌梗死、脑卒中、消化道穿孔和吸入性肺炎等。无痛胃肠镜检查术是在常规胃肠镜检查中应用一定剂量的镇静剂，使病人有一短暂的睡眠过程，胃肠镜检查操作完毕，病人立即清醒如常，对整个检查过程无记忆、无痛苦感觉的临床操作技术［1］。Tomiei等报道，在内镜检查中未用静脉内镇静的病人对内镜检查的痛苦的承受能力比镇静的病人要低得多，尤其是检查时间较长的病人；另外，让未镇静的病人长时间保持不动也是困难的［2］。病人能在麻醉、安睡或深度镇静下接受检查和治疗对操作医师和病人都是有益的。其优越性集中体现在下列方面：首先，病人在操作过程中无意识和痛苦感，或有舒适感，排除了内镜操作带来的各种不适及痛苦体验；其次，使操作医生能相对不考虑操作时间，从容、仔细、彻底完成相应检查和治疗，可减少遗漏、误诊和因仓促而引起的治疗效果不理想等；此外，可能有助于减少因紧张、恐惧和不合作而产生的有关并发症如心血管系统意外、肠痉挛、出血、穿孔等；再者扩大了内镜检查的适应证，使得一些常规内镜检查的禁忌证或相对禁忌证如高血压、精神分裂证以及不合作的小儿患者均能接受检查。本观察组中就有一例患者两周前行普通胃镜检查失败而改行无痛胃镜检查。
内镜静脉麻醉用药常以起效快，恢复迅速的静脉麻醉药为主，辅以镇静药和/或镇痛药，从而达到“无痛”的目的。内镜检查给患者带来生理和心理的刺激,可导致患者交感神经系统极度兴奋。以前苯二氮唑类药常被用于内镜检查的静脉镇静，其中咪唑安定由于具有镇静、抗焦虑和短半衰期更常用，然而仅有镇静、抗焦虑作用在内镜检查中并不能提供足够的安慰，往往需要增加静脉镇静药［3］；异丙酚是起效快、作用时间很短的强有力的催眠药；静脉注射1～2 mg/kg后0.5～1 min意识消失，必要时可分次追加0.3～0.5 mg/kg。苏醒快而完全，停药后5～10 min即能清醒并作应答，无兴奋现象，不影响患者的时空定向力。另外，亚催眠剂量的异丙酚有明显抗呕吐作用，一次静脉注射10 mg可用于手术后呕吐。异丙酚麻醉清醒后抗呕吐的效果仍能继续数小时［4］。此药无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等静脉诱导常用药的副作用；亚催眠剂量时并不增加实验性躯体痛的敏感性，且可产生短时间的镇痛，临床经验也说明此药无抗镇痛作用。因其可达到一定程度的镇痛，故不仅是静脉诱导药，而且也可应用于短小手术的麻醉［5］。咪唑安定具有较强的抗焦虑、催
眠、抗惊厥、中枢性肌松及近事遗忘作用［5］。其不同剂量和血药浓度产生不同的临床效应，静注0.025～0.07 mg/kg，血浆浓度为 75～100 mg/mL，产生抗焦虑和镇静，短暂顺行性记忆缺失，用于术前用药，诊断性检查和区域麻醉的镇静［6］。以异丙酚为主辅以小剂量咪唑安定可有效地减轻或消除心因性应激或内镜检查所带来的某些不良反应。 两药合用，由于减少了异丙酚的用量而降低了病人的费用；同时联合用药可以减少每种药物的用量和副作用，从而更大的发挥每种药物的优势［3］。本研究结果显示观察组在进境、退镜时血压、心率明显较对照组平稳，与入室相比偏低；对照组在进镜时血压、心率较入室时有明显升高。但异丙酚具有剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，并与注药速度呈正相关，动脉压和外周阻力下降较硫贲妥钠明显［6］。Seifert等亦指出：异丙酚大剂量应用能致病人严重的呼吸抑制，静脉注射时引起疼痛，尤其选择小静脉注射时［3］。异丙酚注药后有瞬间的呼吸急促，多不为人所察觉。然后呼吸呈轻度抑制，呼吸减浅、变慢，潮气量、每分通气量和血氧饱和度均稍下降。但持续时间很短便恢复正常的呼吸，一般不用处理［4］。咪唑安定有轻度的呼吸抑制作用，降低潮气量，增快呼吸频率，缩短呼气时间，但不影响功能残气量和剩余肺容量。其主要对呼吸中枢有抑制作用，对呼吸动力几乎无影响，因此和其他中枢抑制药合用时，对呼吸抑制有协同作用［6］。观察组中有12例患者发生氧饱和度下降，其中大多数是颈短、肥胖病人，经轻托下颏后好转。另外由于麻醉状态下患者的吞咽、呛咳等保护性反射消失以及液体冲洗食道和胃，发生返流误吸和呛咳的可能性增大，因此我们在内镜检查前静脉用少量阿托品，其目的一为减少腺体分泌；二为预防反射性的心率减慢；再者胃镜操作医生在内镜进入食道前先将口腔内分泌物轻微吸引也有助于减少呛咳。
由此可见,静脉麻醉下的内镜检查是操作简单、安全可行的，但应由经验丰富的麻醉医师和内镜检查医师合作完成，重视术前检查，排除禁忌证如：急性上消化道出血、幽门梗阻、胃潴留、一些手术后胃（胸腔胃）、感冒以及心肺脑疾患，选择较粗静脉推注，严格控制药物的剂量和注射速度，术时要不断对镇静状态评分，避免镇静、麻醉过深。同时在检查室内应常规配备急救药品和器械，以确保安全。
【参考文献】
［1］姜希望.无痛性消化道内镜术［M］.长沙:中南大学出版社,2002：106.
［2］TOMIEI KAZAMA M D, KISSIN I, VINIK H R, et al. Optimal propofol plasma concentration during upper gastrointeral endoscopy in young, middle-aged, and elderly patients［J］. Anesthesiology， 2000, 93:662.
［3］DUNNET J M,PRYSROBERT S C, Seifert H，et al. Propofol infusion and the suppression of consciousness does requirements to induce loss of consciousness and suppress response to noxious and non-noxious stimuli［J］.Br J Anaesth，1994，72:29.
［4］庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：484-485.
［5］陈伯銮. 临床麻醉药理学［M］. 北京:人民卫生出版社,2000:297-298.
［6］杭燕南 .当代麻醉学［M］. 上海: 科学技术出版社,2002:259-266. |
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