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妇科宫颈超薄细胞学检测结果分析
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【口腔西医学论文】【关键词】 妇科 宫颈超薄细胞学 检测结果宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一，死亡率仅次于乳腺癌。对宫颈癌的早期诊断，早期治疗，预防发病显得尤为重要。液基超薄细胞检测(liquid based thinprep cytologytest，TCT)是目前国际领先的一种细胞学检测系统。主要用于女性子宫颈癌的早期筛查。TCT可以检查出宫颈癌前的最严重病变，从而进行更有针对性的治疗。《子宫颈细胞学Bethesda报告系统》[1]是根据2001年第三届国际Bethesda工作会议的要求，由著名细胞病理学家Solomon D及Nagar R撰写完成的，是目前有关子宫颈细胞学分类和诊断标准最新最权威的一套系统，美国85%以上的实验室采用TBS系统。TBS诊断标准作为宫颈/阴道细胞学报告的依据，会议提出了两个术语，即低度鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高度鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。该术语的优点是用病变代替了肿瘤，从而能更准确的反映子宫颈病变的实质，因为LSIL并不完全是肿瘤性，多数可自然消退，而HSIL则具有向恶性方向发展的潜能。因此，这两个术语对患者的临床处理具有提示意义。通过8 524例标本的检测，发现TCT应用于子宫颈病变的检查极为重要。充分反映出本地区的发病率，结果分析报告如下。
对象与方法
1.对象：选择2003年3月至2009年3月在本院门诊及住院进行宫颈细胞学检测患者8 524例。年龄18～76岁，平均年龄(46±3)岁。采取自愿原则，选择宫颈细胞学检查。
2.标本采集：将宫颈刷插入子宫颈管内并旋转，按常规采取标本，将子宫颈刷立即置入保存液中搅拌、保存，送到本院实验室检测。
3.TCT检查及诊断标准：TCT系统(南京东大迪艾生产);按仪器操作说明制片,将样本制片后放置95 %的酒精固定,巴氏染色,显微镜检查。依据《子宫颈细胞学Bethesda报告系统》[1](TBS)分类标准分为未见上皮内病变或恶性细胞，TBS异常包括非典型鳞状细胞(ASCUS)，轻度宫颈上皮内瘤样变(CINⅠ)、中度宫颈上皮内瘤样变(CINⅡ)、重度宫颈上皮内瘤样变(CINⅢ)，鳞状细胞癌。CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ均经过病理活检证实。
4.人乳头状瘤病毒(human papillomavims，HPV)检查：对所有宫颈细胞检查异常随访的病例均采取HPV检查，标本试剂采用人乳头状瘤病毒核酸扩增分型检测试剂盒(潮州凯普生物化学有限公司)。聚合酶链反应(PCR)和反向点杂交(RDB)，仪器ABI9600(美国ABI公司), HybriMax医用核酸分子快速杂交仪(潮州凯普),检查方法按说明进行。
结果
1.检出率:无上皮内瘤变或恶性肿瘤病变占11.47 %(978/8 524);反应性细胞改变炎症占84.0 %(7 156/8 524)，其中滴虫感染占1.1 %(82/7 156)，假丝酵母菌感染占2.7%(190/7 156)，细菌感染(线索细胞>40 %)占0.9%(67/7156);ASCUS占0.6 %(5/ 8 524);CINⅠ占2.2 %(185/ 8 524)，CINⅠ合并HPV感染占70.2 %(130/185);CINⅡ6例，占0.1 %(6/8 524);CINⅢ占0.012 %(1/8 524);鳞状细胞癌占0.023 %(2/8 524)。
2.不同社会因素妇科宫颈细胞学检测结果分析： 18～35岁年龄组、从事餐饮及娱乐服务员职业、文化程度初中及以下者TCT异常检出率高于其它组，差异有统计学意义(P<0.05), 50～76岁 鳞状细胞癌检出率为1.3 ‰(2/ 1 508),见表1。表1 不同社会因素妇科宫颈细胞学检测结果[例(‰)]
讨论
本研究结果发现，鳞状细胞癌占2.3/万(2/8 524)，CINⅢ1例，占1.2/万(1/8 524)，这与发展中国家资料报道的的原始发病率高达100/10万，而发达国家约(4～10)/10万基本吻合[1]。鳞状细胞癌患者2例生活在偏远山村,没进行过宫颈细胞学检查,刮片也未曾做过,年龄较大,早婚早产,多产,等接触性出血时来医院检查,诊断为鳞癌。1例CINⅢ患者和2例CINⅡ患者是饭店服务员,性生活活跃、性伴侣多,且伴有HPV感染，是发生宫颈上皮内瘤变的高危人群，发病率明显高于其他职业人群。文化程度低者较文化程度高者发生宫颈上皮内瘤变的发生率高，这应该与文化程度低者早婚、早产、持续HPV感染有关。宫颈上皮内瘤变的发生率南方与北方地区无明显差异，可能与样本数量少有关。20世纪70年代，Richart提出了宫颈上皮内瘤变的概念，认为不典型增生和异型增生的细胞，在本质上与原位癌的细胞无差异，是同一疾病过程，在上皮内连续的不同程度的病变，二者有着共同的病因、生物学特征和自然病程，具有演变为癌的潜能，为浸润癌的前期病变。一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要10年时间，绝大多数宫颈癌是逐渐变化而不是突变的[2]。CINⅠ癌变的潜能低，常属自限性病变，而CINⅡ、CINⅢ转变为癌的潜在危险高，将CINⅠ称为低级别，CINⅡ、CINⅢ称为高级别病变，又鉴于大多数轻度异常增生CINⅠ能恢复正常，将近50 %的中度异常增生CINⅡ也不再进展，即使是重度异常增生，原位癌CINⅢ也不一定都进展为浸润癌，虽然高级别病变组病变持续存在，或进展为癌的潜能高于低级别病变组，但对于任何个体来说，生物学行为是不可预测的。癌前病变往往在一个相当长的时间内是可逆的，然后发展成为原位癌阶段，此时期可持续多年，在此期间可以没有临床症状或少有症状，但通过宫颈管的细胞学检查，并经活体组织检查方法可以得出明确诊断[2]。在癌前期阶段癌变的细胞通常不会突破基膜，侵犯间质，更不发生转移，如果在这个时期发现并给予积极治疗，治愈的机会非常高，但当宫颈癌已衍变成浸润癌以后，则发展很快，如果不经过治疗，病人可在2～5年内死亡[2]。
本研究结果还发现，HPV感染者占1.53 %(130/8 524)，CINⅠ的发病率当中HPV感染患者占主要。资料报道，在一项全世界范围内上千例子宫颈癌研究中，宫颈癌HPV的感染率99.7 %[3]。但是感染HPV的人不一定都患宫颈癌，HPV感染是一个缓慢的过程，可潜伏在细胞内若干年，发病不发病与机体免疫力有关，与病毒因素、化学物质、宿主因素和环境因素有关。目前已知的HPV已有70余种不同的类型，大约35种型别与女性生殖系统疾病有关，依据HPV与肿瘤发生的危险高低，人们把HPV分为低危险型和高危险型，低危险型常引起外生殖器湿疣等疾病，高危险型则与宫颈上皮内肿瘤及宫颈癌相关。如果感染了HPV而且出现细胞学改变(如上皮内瘤变)，要进行HPV分型检查，根据其型别来判断发生宫颈癌的危险性。20世纪80年代，随着分子生物学技术的应用，发现了HPV感染与宫颈癌及其前期病变的病因学关联。CINⅠ常由HPV6、2型引起，CINⅡ、Ⅲ则常伴有HPV16、18、31、35型等。联合HPVDNA检测和液基细胞学检测CINⅢ和浸润癌的敏感性可达91 %～100 %，联合检测的阴性预测值超过99 %，多数可达100 %[4，5]。HPV感染是宫颈癌发生的基本因素，其他诸如过早性生活、多产、多性伙伴、吸烟、服避孕药等都是辅助式诱发因素。我们基本知道了解宫颈癌的病因，只要认真的定期筛查和随诊，就可以早预防、早诊断和早治愈。由于个体差异，在一些早期宫颈癌的女性事前往往无症状，体征也不明显，做一般的妇科检查靠肉眼医生也很难对宫颈糜烂和宫颈癌前病变加以区别，所以宫颈普查为发现早期病变、早期治疗提供了很好的鉴别诊断手段，及时发现，终止其向宫颈癌症的发展，就有望使其治愈率达到90 %以上[6]
本结果还发现ASCUS 5例，占0.059 %。ASCUS可能与炎症刺激、IUD或制片不良有关(3～6个月复查)，也可能与CIN或癌有关，但细胞的异常程度不够诊断标准。ASCUS可能包括HPV感染,但证据不足;还可包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变。NCI 2001年第3次会议再次修订了TBS标准,要求更加重视来自细胞学诊断中的ASCUS,它可作为阴道镜检查的最低指征,也可以在液基细胞学的基础上检测高危型HPVDNA。
巴氏分级报告系统已不再能反映当今对宫颈癌的认识,也不能满足对患者进一步检查和处理的需要,TCT学诊断技术克服了巴氏涂片检查方法传统宫颈刮片技术存在的材料太厚、细胞重叠、背景模糊和染色不佳等问题。细胞学诊断是实验室诊断,不是临床诊断,仅仅依靠细胞学诊断,就草率地为患者制定治疗方案,其结果往往是错误的。在临床工作中,详细询问病史,遵循细胞学、阴道镜和组织学活检三阶梯式诊断程序,是减少误诊的重要途径。
【参考文献】
1Mandelblatt Js,Lawrence WF,Womack SM,et al.Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer[J].JAMA,2002,287:23722381.
2丁华野.病理专家细说宫颈癌[N].中国妇女报,20050818(3).
3Walboomers JM,Jacobs MV,Manos MM.Human papillomarirus is anecessary cause of inrasive cerrical cancer Worldwide[J].J Pathol,1999,189:1219.
4Jonathan S.Berek,Neville F,Hacker.实用妇科肿瘤学[M].南京:江苏科学技术出版社,2005. 231.
5鲁菊英,李国辉.宫颈细胞学未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的诊断[J].中国生育健康杂志,2009,20(3):172174.
6潘秦镜.液基细胞学筛查宫颈癌的研究[J].中华肿瘤杂志,2001,309(4):
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