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芬太尼复合液静脉 PCA或臂丛鞘内PCA用于上肢骨折术后镇痛的效果观察
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【代写中医论文】芬太尼复合液静脉 PCA或臂丛鞘内PCA用于上肢骨折术后镇痛的效果观察[摘要] 目的 观察上肢骨折手术后采用芬太尼复合液经臂丛鞘内病人自控镇痛(PCNA)的效果.方法 40例上肢骨折手术后病人随机分为两组：臂丛鞘内病人自控镇痛组（PCNA组）和静脉病人自控镇痛组（PCIA组），各20例。PCNA组根据骨折部位不同先施行臂丛神经肌间沟或腋路穿刺并置管固定（置管是硬膜外导管）。术中常规监测NBP、ECG、HR、RR、SpO2。手术结束前20min两组病人均予连接自控镇痛泵.PCNA组用0.125%罗哌卡因+芬太尼0.4mg+氟哌利多5mg复合液,总量100ml；PCIA组用芬太尼0.8～1mg+氟哌利多5mg+生理盐水.观察项目 记录用药4h、8h、12h、24h和48h时的呼吸、循环指标，镇痛评分及恶心、呕吐、头晕、皮肤骚痒、尿潴留等副作用；不定期进行镇痛满意度调查。疼痛评分采用VAS法，VAS＜3为镇痛良好，3～5为镇痛基本满意，＞5为镇痛不满意。计量资料以均数±标准差（ ± ）表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为显著性差异。结果 两组病人的一般情况、年龄、体重、性别无统计学差异；PCIA组SBP、HR与术前比较升高10%-15%；PCNA组循环无明显变化；RR、SPO2两组均正常，SPO2在95-100%。术后4h～48h的VAS评分，以PCNA组低于PCIA组，PCNA镇痛法病人满意率为90%；PC1A镇痛法病人满意率为60%，有显著性差异（P＜0.05，见表1；术后不良反应PCEA小于PCIA ，但PCNA组有两例病人发生皮肤骚痒，PCIA组无一例发生。有显著性差异（P＜0.05 见表2。结论芬太尼复合液经鞘内PCA用药或经静脉PCA用药，都安全有效，但鞘内用药的镇痛质量优于静脉用药组，更适用于上肢骨折手术后病人自控镇痛。
[关键词]臂丛 肌间沟 腋路 鞘内病人自控镇痛 静脉病人自控镇痛
骨科手术具有创伤大、应激反应强烈和术后疼痛明显等特点，因此需要良好的术后镇痛以抑制机体应激反应，稳定呼吸、循环功能，以减少术后并发症。本文上肢骨折手术后镇痛采用芬太尼复合液经静脉病人自控镇痛（PCIA）和经臂丛鞘内病人自控镇痛(PCNA)两种方法，今将观察结果进行比较报道如下，以提供临床参考。
资料与方法
一般资料 选择40例要求术后镇痛的择期上肢骨折手术病人，男28例，女12例，年龄18～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，包括肱骨骨折27例，尺桡骨骨折13例。40例病人随机分为两组：臂丛鞘内病人自控镇痛组（PCNA组）和静脉病人自控镇痛组（PCIA组），各20例。PCNA组根据骨折部位不同先施行臂丛神经肌间沟或腋路穿刺并置管（置管是硬膜外导管），确定无误后注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因混合液30-35ml；PCIA组实施单次臂丛神经阻滞不予施行臂丛神经鞘内置管，两组病人均麻醉效果满意，术中无痛。术中常规监测NBP、ECG、HR、RR、SpO2。手术结束前20min两组病人均予连接自控镇痛泵（病人的自控镇痛泵是由珠海福尼亚公司生产的，容量100ml持续流量每小时2ml，PCA剂量每次2ml，锁定时间15分钟）开始输注术后镇痛复合液。PCNA组用0.125%罗哌卡因+芬太尼0.4mg+氟哌利多5mg复合液,总量100ml；PCIA组用芬太尼0.8～1mg+氟哌利多5mg+生理盐水。
观察项目 记录用药4h、8h、12h、24h和48h时的呼吸、循环指标，镇痛评分及恶心、呕吐、头晕、皮肤骚痒、尿潴留等副作用；不定期进行镇痛满意度调查。疼痛评分采用VAS法，VAS＜3为镇痛良好，3～5为镇痛基本满意，＞5为镇痛不满意。全部计量数据以x±s表示，经t检验处理，P＜0.05为显著性差异。
结果
1 两组病人的一般情况、年龄、体重、性别无统计学差异；PCIA组SBP、HR与术前比较升高10%-15%；PCNA组循环无明显变化；RR、SPO2两组均正常，SPO2在95-100%。
2 术后4h～48h的VAS评分，以PCNA组低于PCIA组，PCNA镇痛法病人满意率为90%；PC1A镇痛法病人满意率为60%，有显著性差异（P＜0.05，见附表1。 术后不良反应PCEA小于PCIA ，但PCNA组有两例病人发生皮肤骚痒，PCIA组无一例发生。有显著性差异（P＜0.05 见表2。
讨论
罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，用于术后病人自控镇痛效果确切[1]；Muldoon T等研究局麻药可强化和增强阿片类药的镇痛作用[2]；阿片类药物均有一定的胃肠反应，辅助氟哌利多有助于减少其副作用的发生[3]。本研究也显示臂丛鞘内低浓度罗哌卡因复合芬太尼施行PCA术后镇痛，效果满意，其镇痛质量明显优于静脉给药，副作用少、安全性较高。芬太尼为常用静脉镇痛药，用量适宜时不抑制呼吸，不抑制心肌收缩力，不影响血压，脂溶性高容易进入脑，也易从脑重新分布到体内其它组织，持续给药易致脂肪、肌肉、肠壁组织蓄积而产生持久性作用，但可引起心动过缓、恶心、呕吐等副作用[4]。氟哌利多可产生镇静、镇痛、抗吐作用。临床上常将两药合用以实施神经安定镇痛术，效果满意。静脉PCA组病人仅将芬太尼与氟哌利多经静脉途径给药，芬太尼浓度为20μg/h，其作用属全身性，个体差异性大，与体重与年龄有密切关系，青壮年病人一般需药量偏大，耐药性好；年老体弱病人的耐药性差；此外，长时间持续用药容易产生蓄积而出现头晕、嗜睡状态，且在个别病人容易在注药静脉局部出现血栓形成而并发栓塞性静脉炎。本研究发现术后4h～24h经臂丛神经鞘内镇痛的VAS评分与静脉镇痛VAS评分之间有显著性差异（P＜0.05)，病人的满意度两组间也有显著性差异（P＜0.05)。可能是芬太尼的脂溶性高，易透过血脑屏障，如果单次注射用药，其作用时间短暂，需重复用药或与氟哌利多复合才能延长其镇痛作用时间[]。静脉PCA要达到与鞘内PCA相似的镇痛效果，其芬太尼量用量需大于鞘内PCA，且其芬太尼剂量存在较大的个体差异性[]。本文静脉组的芬太尼平均用量比鞘内组者约大30%。静脉组中发生恶心、头晕者有5例；鞘内组中仅有1例发生恶心，提示副作用与芬太尼的用药途径有关[]。芬太尼复合液经鞘内PCA用药或经静脉PCA用药，都安全有效，但鞘内用药的镇痛质量优于静脉用药组，更适用于上肢骨折手术后病人自控镇痛，应强调术后随访工作及对鞘内导管的护理，对芬太尼可能引起的潜在呼吸抑制危险，仍需持高度警惕态度。
参考文献
1 Muldoon T,Milligan K,Quinn P,et al comparison between extradural infusion of ropivacaine or bupivacaine for the prevention of postoperative pain after total knee arthroplasty.Br J Anaesth,1998,80(5):680-681.
2 徐仲煌，黄宇光.PCA与术后疼痛治疗.见:罗爱伦,主编.病人自控镇痛_镇痛治疗新概念.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1999.106-107.
3 NG KF,Tsui SL,Yang JC,et al.Comparison of tramadol and tramadol-droperidol mixture for patient controlled analgesia .
Can J Anaesth,1997,44:810-814
4 赵俊, 刘俊杰, 主编. 现代麻醉学.第2版. 北京:人民卫生出版社 1997,222～223.
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