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经尿道前列腺电切术后再入院分析
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【西医论文】作者：王学华 陈善勤 甘道举 赖建平 万旭辉 李兴斌 付光华 李健 文小平【摘要】 目的 探讨良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia, BPH)经尿道前列腺电切术(transurethral resection prostate, TURP)后再入院的原因及其治疗方法。方法 回顾性分析BPH行TURP术后再入院患者122例，其中腺体残留或复发者47例，TURP术后继发出血36例，尿道或膀胱颈狭窄32例，附睾炎6例，气囊尿管乳胶碎片遗留于膀胱1例。结果 本组122例，97例行手术治疗，术后随诊6个月至1年，效果满意84例(87.6%)；9例尿道狭窄，术后需要定期尿道扩张。结论 术前准确诊断、合理选择手术方式及术中、术后正确处理是预防患者再次入院的关键，再次手术应首选经尿道手术。
【关键词】 前列腺增生 经尿道前列腺电切术 并发症
前列腺增生症(benign prostate hyperplasia, BPH)是泌尿外科的常见病，60岁以上的老年男性约25%-50%有BPH引起的下尿路症状[12]。经尿道前列腺电切术(transurethral resection prostate, TURP)治疗BPH现已成为治疗BPH的金标准[3]。但部分患者因术后并发症等原因需再次入院治疗。Weiss等[4]报道TURP术后再入院率6.8%，开放手术后再入院率为5.2%。我院1995-2005年应用TURP治疗BPH患者2724例，其中本院手术后再入院治疗89例(3.3%)，同期收治首次手术在其他医院进行的患者33例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组122例，年龄50-84岁，平均74.4岁。纳入标准:经手术后病理确诊为BPH的病例。排除标准:前列腺及膀胱恶性肿瘤,TURP前有前列腺、直肠、骨盆手术史、放疗史、泌尿生殖道感染、血尿及尿道狭窄。再入院原因为前列腺腺体残留及复发47例，采用再次TURP；继发出血36例，采用留置导尿管持续膀胱冲洗或经尿道再次电凝止血和抗炎治疗；膀胱颈部狭窄及尿道狭窄32例，采用尿道内切开加电切瘢痕组织，膜部尿道狭窄采用尿道扩张术，尿道外口狭窄采用尿道外口切开成形术，余尿道狭窄均采用经尿道冷刀内切开以后据情况是否行尿道扩张；附睾炎6例，采用抗炎治疗；气囊尿管乳胶碎片遗留于膀胱1例，经尿道取出。
1.2 统计学方法 配对资料比较采用t检验，以P<0.05有显著性意义。
2 结果
本组122例中97例接受再次手术治疗。术后采用电话或信件方式随访6个月-1年，84例(87.6%)效果满意(P<0.05)。11例因尿道狭窄入院的患者手术效果差，其中9例需要定期尿道扩张恢复自行排尿。
3 讨论
3.1 腺体残留或复发 腺体残留或复发是TURP术后再次入院的主要原因，腺体残留通常位于近前列腺尖部和膀胱颈部，表现为拔管后症状改善不明显或半年后出现排尿不畅并逐渐加重。造成原因主要是术者技术不熟练、经验少、辨认前列腺各组织切面能力差、惧怕切破包膜及尿道外括约肌，故而未切至前列腺包膜及将尖部腺体充分切除。通过手术技术的不断完善，特别是监视器、低压冲洗和循环式电切镜等技术的应用，医生操作更加得心应手，因此再入院的患者逐渐减少。Horninger等[5]报道TURP术后1年内再次手术率为0.9%，3年内为2.5%。本组再次手术47例(37.3%)。术前了解局部解剖、腺体大小、彻底清除腺体至包膜，尤其是尖部前列腺组织是防治腺体残留和复发的关键。
3.2 继发出血 TURP术后继发出血亦是再入院的主要原因之一。Horninger等[5]报道TURP术后约1.7%的患者因继发出血再次入院。本组36例(28.6%)，多发生在术后10-20d。此时切面组织脱痂、用力排便、活动量增大等因素均可诱发出血，尤其以切面不平、腺体残留过多和尿路感染为主。大部分患者可通过放置尿管膀胱冲洗、牵拉尿管压迫止血等方法治愈，极少部分出血严重、膀胱内有大量血块而导致尿潴留的患者需要通过膀胱镜行膀胱冲洗、电凝止血，有时术中找不到明确出血点，但膀胱冲洗后也多能止血。膀胱冲洗后需留置三腔尿管，术后酌情牵拉尿管止血和冲洗膀胱。术前控制尿路感染、术中彻底清除增生腺体并力求创面平整、术后适当应用抗生素、多饮水、4-6周避免剧烈活动及保持大便通畅均可减少或避免继发出血的发生。
3.3 膀胱颈或尿道狭窄 有报道TURP术后尿道狭窄发生率2.7%-3.7%，本组32例(25.4%)，患者多以术后渐进加重排尿不畅为表现。造成狭窄的主要原因有：①前列腺较小且伴有慢性炎症，电切时易伤及膀胱颈和慢性发炎前列腺组织切除不充分；②电切功率过大或在膀胱颈部电凝时间过长或范围过大；③镜鞘过粗或保留尿管过粗和牵拉压迫膀胱颈时间过长；④术前尿路感染未得到控制或术后继发感染。故TURP术中切割电流不应过强、颈部切割不应过深、电凝时止血时间不应过长、范围不应过大，尤其在小体积腺体时尤应注意。可预防性做5、7点处膀胱颈切开，术后选择较小的保留尿管(Fr20-22)为宜，牵拉压迫膀胱颈不超过2h，在镜鞘及尿管置入时有充分的润滑剂。治疗应首选经尿道瘢痕组织冷刀内切开加电切术。如果狭窄严重、尿道闭锁或经尿道手术失败，可行经膀胱和尿道联合手术，术后定期尿道扩张，多能正常排尿，必要时酌情再次行经尿道瘢痕组织电切术。
3.4 急性附睾炎 6例在术后10-14d因急性附睾炎再次入院。附睾炎的发生与尿路感染、尿管留置时间过长有直接关系。因而术前控制尿路感染、术后尽早拔除尿管、保持尿道外口清洁并适当应用抗生素均可预防附睾炎的发生。
另有1例为术后第3天三腔弗来氏尿管气囊破裂脱落。出院后病员排尿偶尔有中断现象，再入院经膀胱镜检发现膀胱内有乳胶片残留。经尿道取出后恢复正常排尿。
【参考文献】
[1]王学华，陈善勤，陈举良. 经尿道前列腺汽化电切对勃起功能的影响 [J]. 现代泌尿外科杂志，2006,11(6):349350.
[2]Napalkov P, Maisonneuve P, Boyle P. Worldwide patterns of prevalence and mortality from benign protatic hyperplasia [J]. Urology, 1995, 46(3):4146.
[3]Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, et al. Transurethral prostatectomy. Immediate and postoperative complications. A cooperative study of thirteen participating institutions evaluating 3885 patients [J]. J Urol, 2004, 141(2):243247.
[4]Weiss KA, Epstein RS, Huse DM, et al. The cost of prostatectomy in benign prostatic hyperplasia [J]. Prostate, 1993, 22(4):325334.
[5]Horninger W, Janetschek H, Bartsch G. Transurethral prostatectomy mortality and morbidity [J]. J Urol, 1993,149(5):322A.
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