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××××人民法院赔偿委员会决定书
   　　××××人民法院赔偿委员会
   　　决 定 书
   　　（××××）××法委赔字第××号
   　　赔偿请求人……（姓名、住址等基本情况）。
   　　（如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址；法定代表人的姓名、职务；委托代理人的姓名、地址）
   　　赔偿义务机关……（名称）。
   　　法定代表人……（姓名、职务）。
   　　委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
   　　复议机关……（名称）。
   　　法定代表人……（姓名、职务）。
   　　委托代理人……（姓名、住址等基本情况）。
   　　赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请赔偿的案由）为由，要求……（赔偿义务机关名称）……申请赔偿的具体要求）。……（赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。
 
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