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耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理
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【摘要】 根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。
【关键词】 病历；规范；举证文件
随着“举证责任倒置”的实施，在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点之一，也是判定医疗事故责任的重要依据。作为危重患者病历重要组成部分的危重患者记录，它是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间的护理过程进行的客观记录，是医生观察患者病情和治疗效果，调整治疗方案的重要依据之一，也是处理医疗纠纷在法律上的举证文件。因此，加强护理人员对护理病历书写规范管理，正是为了保证护理文件无懈可击，使整个病历更加完整、真实有效，从而提交每份护理病历能够为法律认可的合格率。
1 书写护理病历的必要性及书写要求
耳鼻咽喉科一些疾病病情危重，且变化快，随时可引起全身多系统功能异常，抢救难度大或手术危险性大，术后并发症多，患者随时可出现生命危险。护理人员在书写护理病历时要重点了解、观察与专科疾病有关的内容，如抢救过程情况，马上手术的手术前准备情况，手术中情况以及手术方式，术后患者情况及返回病室时情况，包括生命体征、伤口敷料和各种引流情况，如引流物类型、引流液颜色、引流量，其体位有无特殊要求，咳嗽反射、排尿排便、皮肤、口腔、呼吸道、饮食等情况，以及用药的效果。若有气管切开应注意观察是否有并发症的发生，如伤口出血和感染，皮下气肿、纵隔气肿或气胸、气管食管瘘以及患者呼吸情况。在书写护理病历时应具有科学性、真实性和准确性，动态地反映患者的病情变化并实施针对性护理措施，使患者得到优质、满意的护理。一旦发生医疗纠纷，护理病历能够证明护理行为是否恰当，是否导致不良后果的证据。
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