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影响护理文件书写质量的原因分析及对策
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随着医疗管理工作进一步规范化以及2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，是观察病人和为病人解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据［1］。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是对护士自身的一种保护。临床上，确实存在护理文件书写不规范，不准确。近年来，我院针对书写过程中出现的问题进行了原因分析并采取相应的措施，取得比较满意的效果，现报告如下。
1 原因分析
1.1 基础知识不扎实 有的护士，特别是才进入医院工作不久的年轻护士，在学校时所掌握的知识不够牢固，运用不够灵活，在临床实践中对疾病的观察及护理要点不清楚，书写的护理记录重点不突出，内容不准确，体现在：（1）交班报告内容与病情不相符。（2）手术名称与诊断不相符，如在诊断栏内写的是“外耳道炎”，而在写手术名称时又写的是“乳突根治术”。（3）病人入院几天后医疗诊断已更改，但有的护士在书写交班报告时还是写的入院诊断。
1.3 责任心不强 有个别护士上班时精神状态差，责任心不强，喜欢支配别人，特别是支配实习同学观察病情，而学生被经验及专业知识所限，不能对病情的变化作出准确判断，报告给老师的信息不可能准确全面，而护士老师对这种间接获得的信息不可能掌握得细致，所书写的护理记录就不可能准确无误。
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